השמנה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
איך השמנה משפיעה על גוף האדם?
מהגנים ועד כלל איברי הגוף – במה שונה גוף האדם של אנשים עם השמנה מגופם של אנשים במשקל תקין? ואילו מחלות קשורות להשמנה? מדריך מיוחד
בשנים האחרונות עם העלייה בממדי ההשמנה בעולם, הולכת ומתחדדת ההבנה המדעית באשר להשפעות של שומן עודף על גוף האדם. תובנות אלה מבססות את ההכרה בהשמנה כמחלה כרונית בפני עצמה. בארה"ב הכירה ההסתדרות הרפואית האמריקאית (AMA) ביוני 2013 בהשמנה כמחלה – במסגרת מהלך שמטרתו לשפר את התייחסותם של רופאים ראשוניים ומומחים לנזקים שנלווים לשומן עודף ולשפר את גישתם של מבטחי הבריאות למימון טיפולים למניעת סיבוכי השמנה. בישראל, ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה קבעו במאי 2018 כי השמנה היא מחלה כרונית, אשר השפעותיה על גוף האדם מובילות לעלייה משמעותית בסיכון לתחלואה ותמותה.
לפי סקרי מב"ת של משרד הבריאות שנערכו בשנים 2016-2015 - קרוב לשליש (30.5%) מהישראלים הבוגרים חיו עם עודף משקל ו-17% עם השמנה. בגילי 11-2 9% מהילדים היו עם עודף משקל ו-7.5% עם השמנה. בכיתות ז'-יב' 19.5% מהתלמידים הוגדרו כבעלי עודף משקל ו-10.7% נוספים עם השמנה. כיום בעקבות מגפת הקורונה ידוע כי שיעורי ההשמנה עלו עוד יותר.
לדברי פרופ' חבר קליני נעים שחאדה, מנהל המכון לסוכרת, אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת, "שומן מצטבר תחילה ברקמה התת עורית, אולם כשהמצבורים מתמלאים, הוא פולש פנימה ומצטבר ברקמות פנימיות, באופן שעשוי להשפיע על מערכות גוף שונות, לרבות הלב, הכבד, הלבלב, הכליות ואיברים נוספים".
באילו מנגנונים השמנה משפיעה על הגוף?
השפעות מכאניות
מצבורים של תאי שומן עלולים להשפיע מכאנית על תפקודם של איברים שונים, למשל במקרה שבו השמנה צווארית מובילה לחסימת דרכי הנשימה ומעלה את הסיכון להתפתחות דום נשימה בשינה.
השפעה מכאנית נוספת עשויה להתבטא בהפעלת משקל יתר על מפרקי הגוף שעלולה להוביל לשחיקה וניוון מפרקים. אגירת שומן ביטני עשויה ללחוץ על הכליות – השפעה מכאנית שעשויה להתבטא בעלייה בלחץ הדם. לחץ מכאני של שומן ביטני על איברי גוף פנימיים גם עשוי להתבטא בלחץ על הקיבה והתפתחות צרבת (רפלוקס). לחץ מכאני על הריאות עשוי להוביל לפגיעות נשימתיות ומחלות ריאה.
לדברי פרופ' שחאדה, "סיכון זה בא לידי ביטוי במגפת הקורונה, כאשר אצל חולי קורונה צעירים מתחת לגיל 50 – גורם הסיכון העיקרי לסיבוכים הוא השמנה, כשתאי שומן לוחצים באופן מכאני על צינורות הריאה, פוגעים בתפקוד הנשימתי וגם חשופים יותר לפעילות דלקתית מוגברת".
השפעות מטבוליות
קיימות גם השפעות מטבוליות של צבירת תאי שומן על פעילות מערכות גוף שונות. השפעות אלה באות לידי ביטוי בין השאר בפעילות הורמונאלית משובשת ודלקתיות, כאשר הצטברות שומן בגוף הוכחה כגורם סיכון מרכזי לעמידות לאינסולין – מצב מקדים שעשוי להתפתח לכדי סוכרת סוג 2, ועלול גם להשפיע אצל נשים על התפתחות תסמונת השחלות הפוליציסטיות ועל יכולת הפוריות.
השפעה מטבולית נוספת של השמנה קשורה בעלייה ברמות השומנים בדם – אשר מובילה לעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם. שומן הנצבר בגוף גם מוביל לגירוי של מערכת העצבים הסימפטטית, ומסיבה זו אנשים עם השמנה מאופיינים לרוב בדופק מהיר יותר בהשוואה לאנשים עם משקל גוף תקין.
מעבר ללחץ המכאני האפשרי על הכליות, השפעה מטבולית של השמנה על מערכת רנין-אנגיוטנסין עשויה להפר את איזון לחץ הדם ולהוביל ליתר לחץ דם.
השפעות ההשמנה על דלקתיות
בבסיסה, השמנה היא מצב תחלואה שמלווה בפעילות דלקתית, כאשר צריכה עודפת של קלוריות מובילה להצטברות תאי שומן בגוף אשר מעוררים לתגובה את המערכת החיסונית. כך למעשה מופעלת מערכת החיסון ללא נוכחות של פתוגן כלשהו ובאופן רציף ולאורך זמן, מה שמוביל לייצור והפרשה של חלבונים-ציטוקינים מחוללי דלקתיות מוגברת. זאת מעבר להשפעות המכאניות של השמנה אשר אף הן יוצרות תנאים מעודדי דלקתיות.
לדברי פרופ' שחאדה, "כשרקמה שומנית בגוף הולכת וגדלה, הדבר מקשה על אספקת החמצן לתאים הפנימיים, והשפעה מטבולית זו עשויה להוביל לתהליך דלקתי ממושך ומפושט באזורי גוף שונים".
מחקרים שנאספו במסגרת סקירת ספרות של חוקרים מאיטליה, שפורסמה באוקטובר 2010 בכתב העת World Journal of Gastroenterology, מציגים עדויות לכך שרקמות של מצבורי שומן עשויות להפריש לגוף פקטורים המכונים 'אדיפוקינים', דהיינו חומרים הורמונאליים וציטוקינים שמגבירים דלקתיות, לרבות ההורמון לפטין – המוכר גם בשמו העממי 'הורמון התיאבון' או 'הורמון השובע', ההורמון אדיפונקטין, החלבון רזיסטין, החלבון RBP4, הציטוקין 'TNF אלפא' ואחרים.
הקשר בין השמנה לגנים
בכל הקשור להשמנה וגנים – כיום ידוע כי קיימת למעשה השפעה דו כיוונית: הן השפעה של שינויים גנטיים מסוימים (מוטציות) על צבירת שומנים עודפים בגוף ועל תפקוד חומצות שומן בתאי הגוף, ולחילופין גם השפעה של מצבורי שומן עודף על תפקודם של גנים ואף על התפתחות מוטציות שעלולות לחולל נזקים – כפי שנצפה בעיקר במחקרים בחיות.
מחקרים רבים מזהים מוטציות גנטיות אצל אנשים עם השמנה שאינן מצויות אצל אנשים במשקל תקין, אשר עשויות להוות את אחד ההסברים לנטייה המוגברת להשמנה. עם זאת, עבודות מצביעות כי השפעתם של גנים על הנטייה להשמנה עשויה להשתנות לאורך החיים. כך, חוקרים מגרמניה דיווחו בדצמבר 2020 כי מצאו שבהבדל מהטיפול בעודף משקל במבוגרים שבמקרים רבים נכשל בגלל גנטיקה שקשה לשלוט בה, אצל ילדים השפעת הגנים על הצלחת הטיפולים בהשמנה זניחה.
אחד הגנים השכיחים, ששינויים בו נקשרו לנטייה מולדת מוגברת להשמנה, אשר עשוי להיות סיבה לתופעה של השמנה משפחתית, הוא הגן MC4R אשר אחראי על ייצור קולטנים-חלבונים מסוג 'מלאנוקורטין 4', שיחד עם הורמון הלפטין המשרה שובע מתפקדים בוויסות משקל הגוף. מוטציות בגן זה גורמות לעלייה בצריכת המזון והשמנה, עודף אינסולין בדם מגיל צעיר ואף קומה גבוהה. לפי אתר המחלות הנדירות Orphanet, ההערכות כי שינויים בגן MC4R המתבטאים במחסור בקולטני 'לאנוקורטין 4' גורמים להשמנה בשכיחות של אחד לכל 2,000 איש.
גן נוסף שנקשר להשמנה הוא FTO, המוכר בכינויו העממי 'גן ההשמנה', ומחקרים מצאו כי גן זה מוביל להפרשה מוגברת מהמוח של 'הורמון הרעב' גרלין, בהבדל מאנשים בריאים אצלם רמות ההורמון בגוף יורדות לאחר האכילה. כמו כן גורם גן ההשמנה תורם להגברת תהליך הייצור תאי שומן מתאי גזע – בתהליך הקרוי במדע 'אדיפוגנזיס'. חוקרים דיווחו בדצמבר 2014 בכתב העת PNAS של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב כי מצאו ששכיחותו של וריאנט של הגן FTO שנקשר להשמנה עלתה בעשורים האחרונים מאז מלחמת העולם השנייה, והשפעתו על העלייה בהיקפי ההשמנה בעולם גוברת.
השמנה בגיל מוקדם נקשרה בעבודות גם למוטציות בגן PCSK1 שאחראי על ייצור האנזים PC1/3 אשר אחראי על פעילות המערכת האנדוקרינית והפרשת הורמונים הקשורים בתהליך עיכול המזון (מטבוליזם), ייצור אנרגיה ושמירה על מאזן ברמות הסוכר בגוף.
מחקרים קושרים גם בין מוטציות בגן LEP, שאחראי על ייצור הורמון הלפטין, המוכר גם בקשר לבין השמנת יתר ומצבים פתולוגיים נוספים, לרבות אכילת יתר ובולמוסי אכילה, עמידות לאינסולין מגיל צעיר, פגיעה בוויסות חום הגוף, תת פעילות של בלוטות המין והפרעות פריון.
ההבנה בעולם הרפואה כיום כי השמנה לרוב אינה מושפעת מגן אחד בודד, אלא נגרמת משילוב של גורמים גנטיים. מחקרים על הגנום האנושי כבר זיהו עשרות גנים שעשויים להיות מעורבים בהעלאת הסיכון להשמנה, לצד גורמים סביבתיים.
לפי מחקרים, השפעות הגנטיקה על השמנה משתנות מאדם לאדם, כאשר יש אנשים עם השמנה שאצלם הגנים יכולים להסביר רק 25% מהנטייה לצבור משקל עודף, ואילו יש כאלה שהגנים משפיעים אצלם על 70% עד 80% מהנטייה להשמנה.
השפעות של השמנה מערכת העור
אצל אנשים עם השמנה, מצבורי שומן עודפים עשויים להשפיע על הפיזיולוגיה של העור במספר מנגנונים: פגיעה במחסום העור שמובילה לאובדן נוזלים מוגבר; יצירה מוגברת של חלב מבלוטות החלב שמובילה לשמנוניות העור; מצבורי שומן תת עורי שמובילים לקפלים העור שמעלים את הנטייה להזעה ולחיכוחים וגירויים; הפרעות לזרימה בצינורות הלימפה בשכבות שמתחת לעור שעלולות להוביל להתפתחות בצקת לימפטית (לימפדמה); מתיחת עור ופגיעה בייצור הקולגן בעומק העור כתוצאה ממצבורי שומן שעשויה להאריך את משך ההחלמה מפציעות.
מספר מחלות עוריות מאפיינות יותר אנשים עם השמנה בהשוואה לאנשים במשקל תקין:
אקנתוניס ניגריקאנס: מחלה המאופיינת בכתמים של עור כהה ומעובה בקפלי העור, לרבות בצוואר, בתי השחי, מתחת לשדיים, בירכיים ובמפשעה. עיבוי העור במחלה זו נקשר לתנגודת לאינסולין שעשויה להתפתח כתוצאה מהשמנה.
סימני מתיחה: סימני מתיחה נוצרים בעור בעת צבירת שומנים עודפים, ומאפיינים בעיקר את אזורי הבטן, השדיים, הירכיים והעכוז. סימנים אלה מתחילים כקווים שטוחים אדומים/ סגולים בעור אשר מצויים בכיוון שונה מקווי שכבות עור תקינות, ועם הזמן הם הופכים ללבנים ומלווים בקמטים.
סרח עור: גידולים שפירים של 'סרח עור' עשויים להתפתח כתוצאה מהיפראינסולינמיה על רקע השמנה וכן כתוצאה משפשוף העור, והם שכיחים בעיקר בצוואר, בית השחי, המפשעה וקפלי עור נוספים. גידולים אלה, כמעין 'גבעולים' הצומחים מהעור – הם לרוב בצבע העור או בצבע חום בהיר, ונוטים להיתלות מהעור עד שנושרים.
שיעור יתר: שיעור יתר עשוי להתפתח בסיכון מוגבר על רקע סיבוכים בהפרשות הורמונאליות אצל נשים עם השמנה, כשרקמות השומן מפרישות הורמונים אנדרוגניים (זכריים). התופעה גם עשויה להתפתח על רקע גנטי. באופן ספציפי, זוהתה במחקרים נטייה גבוהה יותר לשיעור יתר בפנים אצל נשים עם השמנה.
מחלת דרקום: מחלה נדירה שמופיעה לרוב בקרב נשים עם השמנה לאחר גיל המעבר, ומאופיינת בהתפתחות גושי שומן (ליפומות) כואבות מתחת לעור. ככלל, לאנשים עם התסמונת נטייה לצבור משקל עודף בהיקף של 50% או יותר מהמשקל התקין לגיל, וככל שההשמנה חמורה יותר – כך הנגעים כואבים יותר.
היפרקרטוזיס פלאנטארית: מחלה המאופיינת בהיווצרות שכבת עור עבה בכפות הרגליים, בין השאר באזור העקב ובגבולות כף הרגל, וזאת עקב התקרנות יתר של תאי הקרטין בשכבת האפידרמיס החיצונית בעור. כמעט 50% מהאנשים עם השמנה מפתחים עור מעובה בכפות הרגליים, בין השאר עקב עלייה בלחץ המכאני שמופעל על הרגליים בעת עמידה והליכה. מצב זה עלול להוביל לעור סדוק בעקב כף הרגל, כאבים, פגיעה ביציבה וכן קושי לנעול נעליים.
פסוריאזיס: קיים קשר מוכח חזק בין השמנה לנטייה מוגברת לפסוריאזיס, מחלת עור שנגרמת כתוצאה מהפעלה עצמית של מנגנוני דלקתיות. סקירה מגרמניה שפורסמה ביולי 2019 בכתב העת Frontiers in Immunology מעלה כי לאנשים עם השמנת יתר יש סיכון גבוה עד פי 2.69 לפתח פסוריאזיס וכי השמנה גם מגדילה את הסיכון למחלה חמורה יותר. מחקר נרחב מבריטניה ונורבגיה העלה באביב 2019 כי כל עלייה של יחידה אחת במדד ההשמנהBMI מלווה בעלייה של 4% בסיכון למחלה ועלייה של 9% בסיכון – כשקיימת נטייה גנטית. חלבונים דלקתיים שהפרשתם גוברת בתנאי השמנה מהווים גורם מרכזי בהתפתחות פסוריאזיס.
ישנם מחקרים שקושרים בין השמנה להחמרה של מספר מחלות עור כרוניות, לרבות הידרדניטיס סופרטיבה, צלוליטיס, לימפודמה ושפשפת (אינטרטריגו).
השפעות של השמנה על מערכת הנשימה
אנשים עם השמנה עשויים לסבול מפגיעות במערכת הנשימה, לרבות הפחתת נפח הריאות ותפוקתן. הפגיעה משמעותית לתפקודי הנשימה בעיקר כשהשומן נצבר באזורי החזה והבטן, ובייחוד במקרה של השמנה ביטנית עמוקה (השמנה ויסרלית). מחקרים אף מצאו כי הפחתה במשקל בשיטות שונות מובילה לשיפור בתפקודי ריאות.
לפי סקירה של חוקרים מברזיל שפורסמה ביולי 2016 בכתב העת Multidisciplinary Respiratory Medicine, הצטברות רקמות שומן עלולה לפגוע בתפקוד שרירי הריאות ולהוביל להיחלשותם. כך עלול להיווצר עומס יתר על שרירי מערכת הנשימה, שמוביל לעלייה במאמצים לנשום, בצריכת החמצן ובהוצאת האנרגיה לצורך נשימה.
השמנה גם נקשרה במחקרים רבים לעלייה בסיכון לתחלואה במחלות ריאה כרוניות, המוכרות כמחלות שנגרמות משילוב גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים:
דום נשימה בשינה: לפי עבודות, אנשים עם עודף משקל והשמנת יתר (מדד השמנה BMI של 25 יחידות ומעלה) נמצאים בסיכון גבוה עד פי 4 לפתח דום נשימה בשינה בהשוואה לאנשים עם משקל תקין. הסיבה לכך היא הצטברות שומנים באזור דרכי הנשימה העליונות שעלולים להוביל לשיבוש מכאני ביכולת הנשימה בלילה.
עוד על הקשר בין השמנה להפרעות שינה
אסתמה: אסתמה המאופיינת בקוצר נשימה נקשרה להשמנה, ולפי עבודות, בעוד ששכיחות המחלה עומדת על 7% בקרב בוגרים במשקל תקין, הרי שבקרב אנשים עם השמנה שכיחותה נאמדת בכ-11%, ככל הנראה על רקע היצרות דרכי הנשימה בעקבות מצבורי השומנים. כמו כן, יש עבודות ולפיהן השמנה עשויה לשבש את השפעתן המועילה של תרופות לאסתמה, לרבות סטרואידים. מחקר אמריקאי מצא בנובמבר 2011 כי ילדים שמנים החולים באסתמה סובלים יותר מהתלקחויות של המחלה.
מחלת ריאות חסימתית כרונית: מספר מחקרים מצביעים על קשר בין השמנה לסיכון מוגבר לפתח מחלת ריאות חסימתית כרונית COPD. בשנת 2014 דיווחו חוקרים מגרמניה כי השמנה ביטנית שמתבטאת בהיקף מותניים רחב מעלה ב-72% את הסיכון למחלה. ההנחה כי חלבונים מתווכי דלקתיות שמופרשים הן בהשמנה והן במחלת ריאות חסימתית כרונית עשויים להסביר חלק מהקשר בין התופעות.
השפעות של השמנה על מערכת העיכול
השמנה נקשרת לסיבוכים שונים במערכת העיכול, בין השאר על רקע הפרשת חלבונים מעוררי דלקתיות והורמונים שונים, לצד לחץ מכאני על איברי מערכת העיכול כתוצאה משומן עודף.
מטה אנליזה שפורסמה במאי 2012 בכתב העת Obesity Reviews מצאה כי השמנה מעלה פי 2.65 את הסיכון לכאבים בבטן העליונה; ב-89% את הסיכון לצרבת; ב-45% את הסיכון לסבול משלשולים; ב-74% את הסיכון לכאבים בחזה כתוצאה מסיבוכים בדרכי העיכול; ב-76% את הסיכון להקאות; וב-32% את הסיכון להפרעות ביציאות.
על רקע סיבוכים אלה, אנשים עם השמנה נמצאים בסיכון גבוה יותר מאנשים במשקל תקין לפתח מחלות כרוניות במערכת העיכול:
צרבת: השמנה מהווה גורם סיכון מוכר לצרבת (רפלוקס), כאשר עבודות מצאו כי כל עלייה במשקל מגדילה את הסיכון להתפתחות צרבת המבטאת דלקתיות מוגברת בוושט. למעשה, משקל עודף מוביל להפעלת לחץ מוגבר על השריר הטבעתי שבין הקיבה לוושט, ועלול לגרום גם לבקע סרעפתי, ובקע זה גורם לחדירה של תוכן מהקיבה לחלל החזה ולתחושת צרבת, שעלולה להחמיר ככל שהבקע גדול יותר.
אבנים בכיס מרה: השמנה מהווה גורם סיכון להצטברות אבנים בכיס מרה, אחד הסיבוכים הרפואיים השכיחים שמתפתחים בקרב 10% עד 15% מהאוכלוסייה הבוגרת, וזאת בין השאר על רקע הצטברות עודפי כולסטרול בשילוב עם חלבונים וחומרים נוספים בכיס המרה, לצד פעילות דלקתית מוגברת. יש לציין כי גם ירידה מהירה במשקל, למשל לאחר ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה – מעלה את הסיכון להתפתחות אבנים בכיס המרה.
כבד שומני: הצטברות יתר של שומנים בתאי הכבד עלולה להוביל לכבד שומני. כששומנים מצטברים בשיעור של מעל ל-5% ממשקל הכבד, מתפתחת 'הסננה שומנית כבדית' שעלולה להתקדם עם הזמן לכבד שומני מודלק, עד כדי הצטלקות של הכבד ובמצבים חמורים במיוחד אי ספיקת כבד. מספר גורמי סיכון שמאפיינים אנשים עם השמנה נקשרו לתופעה, לרבות התסמונת המטבולית, שומנים בדם, המיקרוביום, תנגודת לאינסולין וסוכרת ותזונה לקויה.
קרוהן: מחקרים קושרים בין השמנה להתפתחות מחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן. לפי ממצאים מ"מחקר האחיות" שנערך באוניברסיטת הארוורד, שפורסמו בפברואר 2015 בכתב העת Inflammatory Bowel Diseases, לנשים סיכון גבוה ב-58% עד פי 2.33 לפתח מחלת קרוהן כשהן סובלות מהשמנת יתר. מחקר נוסף מבריטניה שפורסם בקיץ 2021 מדגים כי אצל נבדקים שהשמינו בגיל צעיר (20-18) – כל עלייה של 5 יחידות BMI מגדילה ב-22% את הסיכון לפתח בהמשך מחלת קרוהן. הקשר בין קרוהן לבין השמנה, אם קיים, עשוי להיות מוסבר בעיקר בהפרשת חומרים מעוררי דלקת מסוג אדיפוקינים מתאי שומן, שעלולים לעורר תהליכים דלקתיים שונים בגוף.
השפעות של השמנה על מערכת הרבייה
אנשים עם השמנה נוטים לפתח סיבוכים באיברי המין, הפרעות בפוריות, הפרעות בתפקוד ובחשק המיני. בין ההפרעות בפוריות השכיחות בקרב נשים עם השמנה נמנים אי ביוץ, ירידה באיכות הביציות, פגיעה במחזור החודשי, שיעורים נמוכים של הריונות ועלייה בסיכון להפלות ולסיבוכים בהיריון ובלידה. השמנה בנשים מעלה את הסיכון גם לתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS). ההערכה כי השפעות ההשמנה על הפוריות קשורות בשילוב של מספר נסיבות, לרבות פגיעה בפעילות ההורמונאלית וצבירת שומנים עודפים באיברי מערכת הרבייה שמקשה אצל נשים את הסיכוי להרות גם באופן טבעי וגם לאחר הפריה חוץ גופית.
עבודות קושרות גם בין השמנה לפגיעה בפוריות של הגבר, לרבות ירידה בספירת הזרע ובאיכות הזרע, אם כי הראיות בנוגע לקשר זה מצומצמות יותר. בנוסף, השמנה מעלה את הסיכון להפרעות בתפקוד המיני של הגבר שעשויות להשליך על ירידה בסיכוי של בני זוג להביא ילדים לעולם. הפרעות בתפקוד המיני עלולות להתפתח במצבים של השמנה על רקע ירידה בהפרשת הורמון הטסטוסטרון והצטברות שומנים בדם שמעלים את הסיכון לסיבוכים כגון יתר לחץ דם וסוכרת אשר פוגעים בתפקוד כלי הדם בגוף.
השפעות במערכת האנדוקרינית
השמנה משפיעה על המערכת האנדוקרינית – זו שאחראית על הפרשת הורמונים התומכים בתפקודם של איברים רבים. במחקרים תוארו בין השאר השפעות של הצטברות שומן עודף על הפרשות הורמונים בציר ה-HPA (ציר ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה); הפרשות הורמונליות במערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון שאחראית על בקרת לחץ הדם בגוף; שינויים במאזן ויטמין D שמתפקד אף הוא כהורמון; הפרשת הורמוני מין; הפרשת הורמון האינסולין; וכן השפעות על הפרשת הורמונים מבלוטת התריס.
שומן עודף גם מוביל לעלייה בהפרשת הורמון הלפטין – אשר מופרש מתאי שומן ואמור להשרות תחושת שובע בגוף, אולם כשרמות ההורמון עולות בצורה משמעותית, נוצר חוסר סבילות להורמון, ולכן אנשים עם השמנה מתקשים להגיע לתחושת השובע באותה המהירות כמו אנשים עם משקל תקין.
הפגיעה בהפרשות הורמונים בציר ה-HPA מובילה לפגיעה בהפרשת הורמון גדילה, ועל כן מתבגרים עם השמנה נוטים להיות נמוכים יותר. פגיעה בהפרשת הורמון גדילה כתוצאה מהשמנה גם נקשרה בעבודות להפרעות שינה.
פיזור השומנים בגוף מושפע מהורמוני המין. ההורמון הנשי אסטרוגן מוביל להצטברות תאי השומן בירכיים במבנה גוף דמוי 'אגס' אופייני, והעדר אסטרוגן מעודד מצבורי שומן סביב הכרס, במבנה גוף דמוי 'תפוח', שנחשב לחמור יותר ביחס לסיכון למחלות לב וכלי דם. לאחר גיל המעבר יורדת משמעותית הפרשת הורמוני המין מאיברי הרבייה ואלה מופרשים בעיקר מתאי שומן – באופן שמעלה את הסיכון להצטברות שומן בטני.
השמנה גם נקשרה ספציפית לסיבוכים אנדוקריניים שכיחים:
סוכרת סוג 2: קיים קשר ברור ומוכח בין השמנה לסוכרת סוג 2, כאשר למעשה השמנה ההיא אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים לסוכרת, ולפי עבודות מעלה את הסיכון למחלה עד פי 12.4 בקרב גברים ועד פי 6.7 אצל נשים. לקשר זה מספר גורמים מסבירים שמאופיינים בהבדלים בין אנשים עם השמנה לאלה עם משקל תקין: ראשית, אנשים עם משקל עודף אוכלים יותר ומעבדים יותר רכיבים תזונתיים, באופן שמעודד תאי שומן להפריש חלבונים-ציטוקינים דלקתיים שמעודדים מצב של תנגודת לאינסולין – שלב מקדים בהתפתחות סוכרת סוג 2. בנוסף, שקיעה של שומנים בשרירים ובכבד פוגעת אף היא בתגובה לאינסולין המופרש. כשתאי הגוף הופכים עמידים לאינסולין, שתפקידו לאפשר הזרמת סוכר לתאים, רמות הסוכר בדם עולות ומתפתחת סוכרת. כשהשומן שוקע בלבלב - עשוי להיפגע גם תפקוד תאי בטא בלבלב, ועלולה להתפתח פגיעה בהפרשת הורמון האינסולין.
עוד על הקשר בין סוכרת סוג 2 והשמנה
דלקת בלבלב: העלייה העולמית בממדי ההשמנה הובילה עם השנים לעלייה בשיעורי התחלואה בדלקת בלבלב (פנקראטיטיס), וזאת בעיקר כתוצאה משקיעת שומנים בלבלב שמפרישים חלבונים דלקתיים, ובייחוד במצבים של השמנה ביטנית עמוקה, וזאת לצד גורמים נוספים שמושפעים מהשמנה, לרבות אבנים בכיס המרה שעשויים להעמיס לחץ על הלבלב ועלייה ברמות השומנים מסוג טריגליצרידים בדם. כמו כן סוכרת שעשויה להתפתח כסיבוך של השמנה ולהוביל לדלקתיות בלבלב, עשויה במצבים מסוימים לחולל בעצמה התפתחות לבלב דלקתי.
השפעות במערכת הלב וכלי הדם
הסיבוך המרכזי שנקשר למצבורים של שומן עודף בגוף הוא הסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם.
אנשים עם השמנה, בהבדל מאנשים במשקל תקין, מציגים לרוב דופק לב מהיר יותר – תופעה שמיוחסת להשפעות המטבוליות של השמנה על מערכת העצבים הסימפטטית. מחקר נרחב מארה"ב שבוצע בקרב 67,278 נבדקים, וממצאיו פורסמו בפברואר 2018 בכתב העת American Journal of Cardiology, מצא כי לאחר תקנון משתנים מתערבים, במעקב של שמונה שנים – השמנה מעלה ב-40% את הסיכוי להפרעות בקצב הלב, שעשויות להתבטא בדופק מהיר. גם בהיבט המכאני, אחת ההשפעות המתועדות בספרות הרפואית, שעשויה להתפתח אצל אנשים עם השמנה, היא הצטברות של שומן סביב הלב הפוגעת בתפקוד העלייה השמאלית, באופן שעלול להוביל להתפתחות הפרעת קצב. השמנה גם נקשרה לסיכון מוגבר להפרעת קצב קטלנית מסוג דום לב. במאמר שפורסם בינואר 2018 בכתב העת Circulation נטען כי בשני העשורים האחרונים ניכרת תופעה של עלייה במקרים של תמותה מדום לב, וזאת למרות התפתחות טכנולוגיות בתחום קוצבי הלב והדפיברילטורים, אשר ככל הנראה קשורה בגורמי סיכון באוכלוסיות צעירות יותר, ובכללם השמנה.
שומן בגוף עשוי להצטבר בדפנות כלי הדם ולהוביל לטרשת עורקים שחוסמת בהדרגה את זרימת הדם. כשנחסמים העורקים הכליליים שמזינים את הלב – עלול להתפתח התקף לב. כמו כן, השמנה נקשרה עם סיבוכי קרדיו וסקולאריים רבים נוספים, לרבות עלייה בלחץ הדם, מחלות כלי דם פריפריים, אנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) וכן שבץ מוחי.
השמנה גם מעלה את הסיכון לאי ספיקת לב, הן על רקע הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקתיות, הצטברות טריגלצרידים בשריר הלב, הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ועלייה בלחץ הדם וכן על רקע תחלואה נלווית.
השמנה ביטנית לצד גורמי סיכון נוספים, לרבות רמות גבוהות של טריגליצרידים בדם, רמות נמוכות של כולסטרול טוב HDL בדם, יתר לחץ דם והפרעות ברמות הסוכר בדם – מהווים את מרכיבי 'התסמונת המטבולית' אשר הוכחה כגורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם.
מחקר המעקב האמריקאי פראמינגהאם (Framingham Study) מצא כי משקל עודף הוא הגורם האחראי ל-23% מהמקרים של מחלות לב וכלי דם בקרב גברים ול-15% מהמקרים בקרב נשים. לפי מחקר זה, כל עלייה של יחידה אחת במדד ההשמנה BMI מעלה את הסיכון לאי ספיקת לב ב-5% בקרב גברים וב-7% אצל נשים.
השפעות במערכת הכליות ודרכי השתן
מחלות כליה ואי ספיקת כליות נקשרו אף הן להשמנה, בין השאר על רקע הקשר של השמנה לשני מצבים רפואיים נוספים שעלולים לפגוע בתפקוד תקין של הכליות – סוכרת סוג 2 ויתר לחץ דם.
כמו כן, יש ראיות כי מצבורי שומן עודפים אצל אנשים עם השמנה עשויים להשפיע על עלייה בקצב סינון הדם בכליות וכן מעלים את הלחץ שמופעל על הפקעיות – צבר של נימים שמזרימים דם לצורך סינונו בכליות. השפעה זו עשויה להוביל לפגיעה בתפקוד הכליות עד כדי אי ספיקת כליות. כמו כן, עודף שומנים בדם עשוי להוביל להצטברות טרגליצרידים ברקמות לא שומניות בכליות ולחולל נזקים.
אבנים בכליות: השמנה הוכחה כגורם סיכון משמעותי לאבנים בכליות, ובעיקר אבנים המכילות 'סידן אוקסלט'. לפי מחקר אמריקאי מאוניברסיטת הרווארד, שפורסם בינואר 2005 בכתב העת JAMA, לגברים עם השמנת יתר ומשקל גדול מ-100 ק"ג יש סיכון גבוה ב-44% לפתח אבנים בכליות, בהשוואה לגברים במשקל נמוך של עד 68 ק"ג, ובקרב נשים ששוקלות מעל 100 ק"ג הסיכון גבוה ב-89% עד 92%. קשר מובהק במיוחד נמצא בין השמנה ביטנית עמוקה ואבנים בכליות. בין השאר, דלקתיות מוגברת ועקה חמצונית הם גורמי סיכון לאבנים בכליות שמושפעים כתוצאה מהשמנה.
מחלת כליות כרונית: השמנה היא אחד מגורמי הסיכון המובילים להתפתחות מחלת כליות כרונית, וזאת על רקע השפעות השומן העודף על הכליות. השמנה נקשרה במחקרים לעלייה בסיכון להפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה) ולירידה בקצב הסינון הגומרולרי (GFR) בכליות – מדד להערכת מסת הכליה שמשתתפת בתהליכי סינון דם, אשר עשוי להעיד על תחלואה כרונית בכליות. במחקר מטאיוואן שפורסם בנובמבר 2017 בתב העת Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, נמצא כי השמנה מעלה ב-32% את הסיכון לפתח מחלת כליות כרונית בהשוואה לאנשים עם משקל תקין.
השפעות במערכת השלד והשרירים
השמנה עשויה להשפיע לרעה על תפקוד מערכת השרירים ועל תפקוד העצמות ומפרקי הגוף. השפעה זו מיוחסת בעיקר לחלבונים מעודדי דלקתיות שמופרשים מרקמות שומן עודפות, כמו גם לשינויים אנטומיים שעשויים להיווצר כתוצאה מצבירת שומנים עודפים באזורי גוף שונים.
פגיעה בעצמות: מספר מחקרים מדגימים כי אצל אנשים עם השמנה, מצבורי שומנים פוגעים במסת עצם, ואף עלולים עם הזמן להאיץ תהליכים של דלדול עצם ואוסטאופורוזיס. להשמנה בילדות השלכות חמורות יותר בהיבטים אלה, ומאחר ועצמות גדלות ומתחזקות במהלך הילדות, עודף שומן עלול להפעיל לחץ על לוחיות הגדילה – האזורים בעצמות שבהם מתפתחת רקמה סחוסית בקצה העצם. כך מופרעת התפתחות תקינה של עצם והיא חשופה לנזקים כבר בגילי הילדות, לרבות דלקתיות במפרקי הגוף, שברים, ואף לתופעת 'החלקת ראש עצם ברך' בילדים (SCFE) – אחד מסיבוכי הירך הנפוצים בגילי הילדות וההתבגרות, וכן לעיוותים בלוחיות הצמיחה המאפיינים את 'מחלת בלאונט'.
אוסטאוארתריטיס:אוסטיאוארטריטיס - מחלת פרקים ניוונית כרונית - קשורה להשמנה, ולפי שני מחקרי מטה אנליזה מסין שבוצעו לגבי קשר שבין השמנה לאוסטיאוארטריטיס של הירכיים ושל הברכיים, כל עלייה של 5 יחידות במדד ההשמנה BMI מגדילה ב-35% את הסיכון לאוסטיאוארטיריטיס של הברכיים וב-11% את הסיכון לאוסטיאוארטריטיס של הירכיים. הקשר בין התופעות מיוחס למספר גורמים, לרבות פגיעה מכאנית בתפקוד הברכיים ו/או הירכיים כתוצאה מהצטברות שומן וירידה בחוזק השרירים, הפרשת חלבונים מעודדי דלקתיות ותהליכים מטבוליים נוספים שפוגעים ברקמות סחוסיות בעצמות.
גאוט: דלקת מפרקים מסוג גאוט המאופיינת בכאבי מפרקים ואבנים בכליות – נקשרת בעבודות שונות כסיבוך אפשרי של עודף משקל, ככל הנראה על רקע הפרשה מוגברת של חלבונים מעודדי דלקתיות. מחקר מסין שפורסם במארס 2021 בכתב העת Arthritis Reseearh & Therapy מצא כי השמנה בגילי הבגרות מעלה ב-84% את הסיכון להתפתחות גאוט.
השפעות במערכת החיסונית
השמנה עלולה להשפיע גם על תפקוד המערכת החיסונית – בעיקר על רקע הפרשת חלבונים מעוררי דלקת שמובילים להפעלת יתר של המערכת או להיחלשותה. אנשים עם השמנה מפתחים הפרשה מוגברת של חלבונים מעודדי דלקתיות מרקמות השומן שמצטברות בגוף וכן הפרשה של חומרים מעודדי דלקתיות מהמערכת החיסונית עצמה.
כך, מצבים של השמנה מעלים את הסיכון להידבקות בזיהומים וכן יש עבודות שמצביעות על עלייה בסיכון להתפתחות מחלות אוטואימוניות מסוימות, שקשורות בשיבוש של המערכת החיסונית שתוקפת בטעות אזורים בגוף.
ישנן עבודות חדשות שמצביעות על כך שגם התפריט התזונתי שמאפיין אנשים עם השמנה מגדיל את הסיכון למחלות אוטואימוניות באמצעות השפעתו על הרכב החיידקים הטובים שמאכלסים את מערכת העיכול – המיקרוביום.
סקירה של חוקרים מישראל וצרפת שפורסמה בספטמבר 2014 בכתב העת Autoimmunity Reviews מספקת ראיות לקשר בין מצבים אוטואימוניים מסוימים להשמנה, ובעיקר סיכון להתפתחות דלקות מפרקים אוטואימוניות ופסוריאזיס, וכן יש ראיות לקשר להתפתחות מחלת קרוהן שאף היא מחלה אוטואימונית ולהתפתחות מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס (מחלת השימוטו).
זיהומים: מספר עבודות מדגימות נטייה מוגברת לפתח זיהומים בתנאים של השמנה ואת הנזק שמתחולל לתפקוד מערכת החיסון בתנאים של צבירת שומנים עודפים.
דלקת מפרקים אוטואימוניות: השמנה נמצאה במחקרים כגורם סיכון לדלקות מפרקים אוטואימוניות כמו דלקת מפרקים שגרונתית ודלקת מפרקים פסוריאטית.
טרשת נפוצה: מחקרים ספורים קושרים בין טרשת נפוצה להשמנת יתר. כך, מחקר המעקב האמריקאי "מחקר האחיות" העלה על פי פרסום בנובמבר 2009 בכתב העת Neurology כי השמנת יתר בגיל 18 העלתה פי 2 את הסיכון לפתח טרשת נפוצה בהמשך החיים. קשר בין טרשת נפוצה להשמנה, אם אכן קיים, עשוי לנבוע מהשפעתם של חומרים מעוררי דלקת המופרשים מתאי שומן, שעלולים לפגוע גם בתפקוד המערכת החיסונית.
השפעות ההשמנה על הסיכון לסרטן
השמנה מהווה את אחד מגורמי הסיכון לסוגים שונים של גידולים סרטניים, ובהם גידולים שכיחים כגון סרטן השד, סרטן המעי הגס ופחות שכיחים כגון סרטן רירית הרחם. לפי הערכות מנתוני הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC), כ-3.5% ממקרי הסרטן בקרב גברים בוגרים ו-9.5% מהסרטן בקרב נשים בוגרות – מקורם בעודף משקל או השמנת יתר.
מחקר נרחב בבריטניה שפורסם באוגוסט 2014 בכתב העת Lancet על סמך נתונים שנאספו בקרב 5.24 מיליון בוגרים, העלה כי עודף משקל והשמנת יתר קשורים בסיכון מוגבר ל-22 סוגי סרטן נפוצים, ובהם סרטן השד בקרב נשים לאחר גיל המעבר, סרטן השחלות, סרטן הרחם, סרטן צוואר הרחם, סרטן המעי הגס, סרטן שלפוחית השתן, סרטן בלוטת התריס, סרטן הכבד, סרטן הדם (לוקמיה), סרטן הכבד וסרטן הכליות. המחקר העלה כי כל עלייה של חמש יחידות במדד ההשמנה BMI מעלה ב-62% את הסיכון לסרטן הרחם, ב-31% את הסיכון לסרטן שלפוחית השתן, ב-10% את הסיכון לסרטן המעי הגס, ב-9% את הסיכון לסרטן השחלות וב-5% את הסיכון לסרטן השד בקרב נשים לאחר גיל המעבר. לצד זאת, משקל עודף נקשר בירידה מתונה בסיכון לסרטן הערמונית ולסרטן השד בקרב נשים צעירות עד גיל המעבר. ואולם במחקר אמריקאי שפורסם ביוני 2011 נמצא כי למרות שהשמנה אינה קשורה לסיכון מוגבר לסרטן הערמונית, היא מעלה את הסיכון להתפשטות של גידול סרטני בערמונית ומפחיתה את סיכויי ההחלמה מהמחלה.
מחקרים נוספים גם קשרו בין עודף משקל והשמנה לבין סיכון גבוה עד פי 2 לסרטן הריאות ולסרטן הוושט, לסיכון מוגבר לסרטן הקיבה, ולעלייה של 10% עד 20% בסיכון לסרטן מסוג מיאלומה נפוצה, וכן לסיכון גבוה ב-50% לפתח גידול סרטני בראש מסוג מנינגיומה וגידול סרטני בלבלב.
טיבו של הקשר בין השמנה לסרטן אינו ברור עדיין, אולם הסברה המובילה היא כי תאי שומן מפרישים הורמונים שמשפיעים על תהליך גידול התאים ומובילים לחלוקה בלתי מבוקרת של תאים ולהתפתחות גידולים סרטניים, לרבות הורמון האסטרוגן – באופן שעשוי להסביר את העלייה המשמעותית בסיכון לגידולים סרטניים נשיים על רקע עודף משקל. תאי שומן גם מפרישים הורמונים מסוג אדיפוקינים כמו לפטין – שעלולים להאיץ או לחילופין לעכב חלוקה של תאים ולשבש את פעילותם במנגנונים שתורמים להיווצרות גידולים סרטניים. בנוסף, לאנשים שמנים יש פעילות דלקתית בגוף שעלולה עם הזמן לפגוע במטען הגנטי של התאים (הדי.אנ.איי) ולגרום לסרטן. תאי שומן זוהו גם בעבודות כמשפיעים באופן ישיר ועקיף על רכיבים האחראים על גידול התא, כמו mTOR ו-AMP שקשורים בסיכון מוגבר לסרטן.
השמנה גם קשורה לגורמי סיכון נוספים לסוגים שונים לסרטן, לרבות עלייה ברמות האינסולין וגורם הגדילה IGF-1 בדם – שנקשרה להתפתחות גידולים סרטניים במעי הגס, הריאות, הערמונית והרחם ועלייה בסיכון לאבנים בדרכי השתן שמגדילים את סיכון לסרטן שלפוחית השתן.
מחקרים שונים מצאו כי ירידה במשקל עשויה לתרום לירידה בסיכון לגידולים סרטניים, לרבות סרטן השד, הרחם, המעי הגס והערמונית. נמצא כי אנשים שעברו ניתוחים בריאטריים לקיצורי קיבה להורדה במשקל – היו בסיכון נמוך יותר לפתח סרטן בהשוואה לאנשים עם השמנה קיצונית שלא עברו את הניתוח.
עם זאת, הממצאים בהקשר זה אינם חד משמעיים, ונתונים ממחקר המעקב האמריקאי "מחקר האחיות" שפורסמו באוגוסט 2015 בכתב העת JAMA Oncology העלו כי ירידה במשקל אצל נשים שכבר היו עם עודף משקל או השמנה – לא השפיעה על הסיכון שיפתחו סרטן השד בתקופת המעקב.
רוב המחקרים מצביעים על קשר בין עודף משקל והשמנה לבין ירידה בסיכויי ההחלמה מסרטן, ועלייה בסיכון לפגיעה באיכות החיים, חזרה של הגידול הסרטני והאצה של התפתחות הגידול במהירות. השמנה גם קשורה לסיכון לסיבוכים שנגרמים כתוצאה מהטיפול בסרטן, לרבות עלייה בסיכון לליפדמה בקרב נשים המחלימות מסרטן השד ועלייה באי נקיטת שתן בקרב גברים עם סרטן הערמונית שעברו ניתוח לכריתת הערמונית. השמנה גם העלתה ב-50% את הסיכון לתמותה בקרב אנשים עם מיאלומה נפוצה.
* פרופ' חבר קליני נעים שחאדה הוא מנהל המכון לסוכרת, אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת
עדכון אחרון: מארס 2022